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El siguiente cuestionario está diseñado para determinar el estado de vitalidad en la cual Ud. se encuentra hoy en día. Tome encuenta sólo la pregunta que Responda Si e ignore la que responda NO
1. Se siente frecuentemente agotado
SI  
2. Se siente feliz la mayor parte del tiempo
SI  
3. Cambia de humor con facilidad
SI  
4. Se enoja fácilmente
SI  
5. Se deprime frecuentemente
SI  
6. Se siente ansioso o muy estresado frecuentemente
SI  
7. Siente que tiene que esforzarse mucho para trabajar
SI  
8. Está pensando siempre en retirarse del trabajo
SI  
9. Se mantiene en contacto con sus amigos
SI  
10. Mantiene interés en el sexo
SI  
11. Su vida sexual ha declinado
SI  
12. Problema para mantenerse despierto en el día
SI  
13. Se siente descansado al despertar
SI  
14. Siente que se le olvidan las cosas
SI  
15. Siente que es difícil pensar claramente
SI  
16. Utiliza ayuda para su memoria (ejm: lista)
SI  
17. Tiene problema de concentración
SI  
18. Se siente fuera de forma física
SI  
19. Tiene sobrepeso u obesidad
SI  
20. Tiene dificultades para bajar de peso
SI  
21. Ha engordado el abdomen (cauchos)
SI  
22. Luce su musculatura joven
SI  
23. Siente que su salud en general es buena
SI  
24. Se enferma o se resfría frecuentemente
SI  
25. Siente dolores frecuentemente
SI  
26. u colesterol está generalmente elevado
SI  
27. Toma pastillas para controlar el colesterol
SI  
28. Hombres - ha perdido musculatura
SI  
29. Mujeres - ha aumentado la grasa corporal.
SI  
30. Su presión arterial es normal
SI  
31. Se ha deteriorado su visión notablemente
SI  
32. Tiene que orinar frecuentemente
SI  
33. Tiene problemas digestivos
SI  
34. La piel de su cara, cuello, brazos o abdomen es fláccida.
SI  
35. Se ve o siente mas viejo (a) que sus contemporáneos
SI  
36. Tiene celulitis en sus muslos
SI  
37. Necesita cortarse el cabello menos frecuentemente
SI  
38. Tardar sus heridas o magulladuras en sanar o cicatrizar
SI  
39. Cada día se le hace mas difícil ejercitarse
SI  
40. Tiene menos resistencia que antes
SI  
41. Se le hace difícil respirar cuando hace ejercicios fuertes
SI  
42. Está en mejores condiciones que nunca
SI  
43. Tiene entre 55 y 64 años
SI  
44. Tiene entre 65 y 74 años
SI  
45. Tiene mas de 75 años
SI  
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