El siguiente cuestionario está diseñado para determinar el estado de vitalidad en la cual Ud. se encuentra hoy en día. Tome encuenta sólo la pregunta que Responda Si e ignore la que responda NO

1. Se siente frecuentemente agotado
SI  

2. Se siente feliz la mayor parte del tiempo
SI  

3. Cambia de humor con facilidad
SI  

4. Se enoja fácilmente
SI  

5. Se deprime frecuentemente
SI  

6. Se siente ansioso o muy estresado frecuentemente
SI  

7. Siente que tiene que esforzarse mucho para trabajar
SI  

8. Está pensando siempre en retirarse del trabajo
SI  

9. Se mantiene en contacto con sus amigos
SI  

10. Mantiene interés en el sexo
SI  

11. Su vida sexual ha declinado
SI  

12. Problema para mantenerse despierto en el día
SI  

13. Se siente descansado al despertar
SI  

14. Siente que se le olvidan las cosas
SI  

15. Siente que es difícil pensar claramente
SI  

16. Utiliza ayuda para su memoria (ejm: lista)
SI  

17. Tiene problema de concentración
SI  

18. Se siente fuera de forma física
SI  

19. Tiene sobrepeso u obesidad
SI  

20. Tiene dificultades para bajar de peso
SI  

21. Ha engordado el abdomen (cauchos)
SI  

22. Luce su musculatura joven
SI  

23. Siente que su salud en general es buena
SI  

24. Se enferma o se resfría frecuentemente
SI  

25. Siente dolores frecuentemente
SI  

26. u colesterol está generalmente elevado
SI  

27. Toma pastillas para controlar el colesterol
SI  

28. Hombres - ha perdido musculatura
SI  

29. Mujeres - ha aumentado la grasa corporal.
SI  

30. Su presión arterial es normal
SI  

31. Se ha deteriorado su visión notablemente
SI  

32. Tiene que orinar frecuentemente
SI  

33. Tiene problemas digestivos
SI  

34. La piel de su cara, cuello, brazos o abdomen es fláccida.
SI  

35. Se ve o siente mas viejo (a) que sus contemporáneos
SI  

36. Tiene celulitis en sus muslos
SI  

37. Necesita cortarse el cabello menos frecuentemente
SI  

38. Tardar sus heridas o magulladuras en sanar o cicatrizar
SI  

39. Cada día se le hace mas difícil ejercitarse
SI  

40. Tiene menos resistencia que antes
SI  

41. Se le hace difícil respirar cuando hace ejercicios fuertes
SI  

42. Está en mejores condiciones que nunca
SI  

43. Tiene entre 55 y 64 años
SI  

44. Tiene entre 65 y 74 años
SI  

45. Tiene mas de 75 años
SI  
 



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