1. Profesional:

2. Genero:

3. Se enoja fácilmente?

4. Se deprime frecuentemente?

5. Se siente ansioso o muy estresado frecuentemente?

6. Siente que tiene que esforzarse mucho para trabajar?

7. Está pensando siempre en retirarse del trabajo?

8. Se mantiene en contacto con sus amigos?

9. Mantiene interés en el sexo?

10. Su vida sexual ha declinado?

11. Problema para mantenerse despierto en el día?

12. Se siente descansado al despertar?

13. Siente que se le olvidan las cosas?

14. Siente que es difícil pensar claramente?

15. Utiliza ayuda para su memoria?

16. Tiene problema de concentración?

17. Se siente fuera de forma física?

18. Tiene sobrepeso u obesidad?

19. Tiene dificultades para bajar de peso?

20. Ha engordado el abdomen (cauchos)?

21. Luce su musculatura joven?

22. Siente que su salud en general es buena?

23. Se enferma o se resfría frecuentemente?

24. Siente dolores frecuentemente?

25. Su colesterol está generalmente elevado?

26. Toma pastillas para controlar el colesterol?

27. Hombres – ha perdido musculatura?

28. Mujeres – ha aumentado la grasa corporal?

29. Su presión arterial es normal?

30. Se ha deteriorado su visión notablemente?

31. Tiene que orinar frecuentemente?

32. Tiene problemas digestivos?

33. La piel de su cara se ve o siente mas viejo (a) que sus contemporáneos?

34. Tiene celulitis en sus muslos?

35. Necesita cortarse el cabello menos frecuentemente?

36. Tardar sus heridas o magulladuras en sanar o cicatrizar?

37. Cada día se le hace mas difícil ejercitarse?

38. Tiene menos resistencia que antes?

39. Se le hace difícil respirar cuando hace ejercicios fuertes?

40. Está en mejores condiciones que nunca?

41. Se siente frecuentemente agotado?

42. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

43. Cambia de humor con facilidad?